5/8/2021
La pandemia di Covid-19 ha comportato innumerevoli cambiamenti nella gestione della sanità, nell’economia, negli stili di vita e nelle abitudini delle persone. Si è intervenuti con l’introduzione del distanziamento fisico o "sociale", dei dispositivi di protezione individuale e periodi di lockdown più o meno stringenti. Questi elementi, insieme al timore di contrarre infezioni, ha limitato l’accesso alle prestazioni da parte dei cittadini.

La riduzione degli accessi in Pronto soccorso (PS) durante la prima fase pandemica è documentata in tutto il mondo, riportando spesso esperienze di singoli ospedali, specifiche patologie o target di popolazione. In sette regioni italiane (Piemonte, Lombardia, EmiliaRomagna, Toscana, Lazio, Puglia e Sicilia) messe a confronto nel "Rapporto annuale 2020. La situazione del Paese" curato dall’ISTAT, la flessione degli accessi comincia a manifestarsi nell’ultima settimana di febbraio, e alla fine del mese di marzo arriva a punte di circa il 70% ^[1]. In Lazio, ad esempio, si è osservata una riduzione del 21% nei primi 3 mesi del 2020 rispetto all’anno precedente, con una punta del 73% ^[2], a cui segue nei mesi successivi una risalita degli accessi, pur non raggiungono i livelli degli anni precedenti. A fine settembre, a seguito dell’avvio della seconda ondata pandemica si osserva una nuova diminuzione degli accessi fino a fine anno con una punta del 52%. A Bolzano, area fortemente interessata dalla pandemia, si registra una riduzione di accessi del 33,2% nel 2020 rispetto alla media del biennio precedente per il periodo 24 febbraio-31 dicembre, con punte di oltre il 70% tra fine marzo e aprile e il permanere di un calo superiore al 40% tra novembre e dicembre ^[4].

In Toscana la diminuzione degli accessi è pari al 34,2%, registrando complessivamente 1.006.457 accessi in PS rispetto ai 1.528.571 accessi annui del biennio 2018/19 con una media 2.757 accessi al giorno, contro una media di 4.188. Dai dati preliminari 2021, nel primo semestre si rileva una riduzione degli accessi del 40% rispetto al biennio 2018/19, con un trend in calo fino a maggio (-26%) ed una ripresa importante della riduzione a giugno (57%). Come avevamo già evidenziato nel nostro precedente approfondimento, le variazioni percentuali 2020 rispetto al biennio precedente hanno registrato diminuzioni superiori al 60% a partire dalla seconda settimana di marzo, raggiungendo la riduzione massima di 71% a fine marzo, per poi attestarsi a valori attorno al 50% fino ai primi giorni di maggio. Tale variazione è andata progressivamente riducendosi fino a scendere al 20% durante i mesi estivi; per poi risalire nuovamente con la ripresa dell’aumento dei contagi di fine settembre fino a superare il 45% tra novembre e dicembre (figura 1).

Figura 1. andamento accessi in Pronto Soccorso (numero assoluto e variazione percentuale), confronto settimanale anno 2020 verso la media 2019-2018, regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Lo scenario di diffusione epidemica dello scorso anno può essere sintetizzato e analizzata in tre fasi:

• I ondata, compresa nel periodo 3 marzo–03 maggio 2020, con diffusione sporadica del virus che assume un aspetto progressivamente crescente
• Fase intermedia, compresa nel periodo 04 maggio-27 settembre 2020, con una diffusione dei contagi molto contenuta
• II ondata, compresa nel periodo 28 settembre-31 dicembre 2020, con rapida ripresa dei casi fino alla prima metà di novembre, seguita da una lenta diminuzione

Trascurando la fase pre-pandemica dove gli accessi 2020 erano in crescita rispetto agli anni precedenti su tutto il territorio regionale, e seguendo invece l’approccio per fasi sopra descritte, si osserva una riduzione degli accessi del 62,2% nella I ondata, del 30,9% nella fase intermedia e del 43,3% nella II ondata (tabella 1).

Il fenomeno di riduzione degli accessi si osserva anche a livello delle tre Aree vaste (AV), dove l’andamento degli accessi PS nel corso dell’anno è simile a quello osservato a livello regionale (figura 2) con delle lievi differenze in termini di variazioni percentuali. L’AV Sud-est, rappresenta il 26,7% dell’attività regionale ed ha un tasso standardizzato di accesso al PS di 42,2 per 1.000ab (dato 2019), passa da circa 407.750 accessi annui del biennio 2018/19 a 265.560 del 2020 (-34,4%), risultando così l’AV più allineata alla riduzione regionale. L’AV Centro, invece mostra una riduzione più contenuta rispetto dal dato regionale e alle altre aree (-33,7%), passando da 591.140 accessi a 392.180 (39% degli accessi regionali; tasso sd accesso 33,9 per 1.000 ab). Infine l’AV Nord-ovest presenta una riduzione più accentuata rispetto alle altre (-34,8%), passando da 529.640 a 345.440 accessi (38% degli accessi regionali; tasso sd accesso 35,9 per 1.000 ab).

Figura 2. Andamento accessi in Pronto Soccorso per Area vasta (numero assoluto e variazione percentuale), confronto settimanale anno 2020 verso la media 2019-2018. Fonte: ARS, flusso RFC 106



L’analisi per fasi pandemiche, riportata in tabella 1, mostra alcune differenze territoriali, anche se la prima ondata rappresenta il periodo a maggior riduzione di accessi per tutte le AV, con più del dimezzamento delle attività dei PS. La Sud-Est, in tutte le fasi, presenta variazioni percentuali lievemente maggiori del dato toscano. Durante la prima ondata, l’AV Centro ha registrato una riduzione minore rispetto alla Toscana fino alla II ondata, quando si inverte la tendenza e risulta essere l’area a maggior riduzione di accessi (quasi 45%). In quel periodo quest’area è stata maggiormente colpita dal manifestarsi di nuovi casi. La Nord-ovest è invece la zona in cui il virus si è manifestato per primo ed in modo piuttosto aggressivo. Ed proprio in questa area che la diminuzione degli accessi risulta più marcata nella I ondata e nella fase intermedia rispetto al dato regionale e delle altre AAVV, mentre presenta il minore calo di attività nella II ondata (-41,3%).

Tabella 1. Variazioni percentuali degli accessi 2020 versus media 2018/19 per fase epidemica e area geografica

Rispetto alle fasce di età (figura 3), più forte e significativa risulta la riduzione degli accessi pediatrici (0-15 anni), pari al 51% nel corso dell’anno. Essi rappresentano normalmente il 16% degli accessi in PS ed in termini assoluti passano da 652 accessi giornalieri nel biennio precedente a 320 nel 2020. Nella prima ondata si registra una diminuzione dell’81% con una punta di ribasso dell’89%; nella seconda -65% con punte di ribasso del -73% nella seconda settimana di novembre e -74% nell’ultima settimana di dicembre.

Nell’età adulta (16-54 anni) la riduzione degli accessi nel 2020 è del 32%, con il 55% nella prima ondata dove si raggiunge anche il -70% a fine marzo e -41% nella seconda ondata con una punta di riduzione del 51% nelle due settimane centrali di novembre. In termini assoluti si passa da 1.987 accessi giornalieri nel biennio precedente a 1.345 nel 2020. Gi adulti rappresentano il 48% degli accessi.

Figura 3. Andamento accessi in Pronto Soccorso per fascia di età (numero assoluto e variazione percentuale), confronto settimanale anno 2020 verso la media 2019-2018, Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106



Infine per gli anziani (età 65+) il fenomeno è lievemente ridotto rispetto agli adulti: -31% complessivamente, -55% nella prima ondata (massimo ribasso a fine marzo, 64%) e -37% nella seconda ondata (massimo ribasso -46% nelle due settimane centrali di novembre). Essi rappresentano il 36% della casistica.

Per quanto riguarda il triage, il confronto pre/post pandemia non è applicabile per tutte le sue categorie poiché si analizzano proprio gli anni in cui è gradualmente entrato in vigore il nuovo modello di PS che prevede, tra le varie modifiche, anche il passaggio dal triage a colori al triage numerico, ridefinendo i criteri di classificazione della casistica. Restano però pressoché confrontabili i codici minori e il codice 1/rosso.

Se consideriamo i codici minori (circa il 31% dell’attività dei PS), intesi come gli accessi con triage bianco o azzurro per gli anni 2018/19 e codice 4 o 5 per il 2020, si evince una riduzione degli accessi complessivamente pari al 9% nell’anno pandemico. È interessante osservare l’andamento degli accessi nei due periodi a confronto (figura 4) e l’importante inversione di tendenza con l’inizio della prima ondata pandemica. L’incremento che si registra nei primi due mesi del 2020 è sicuramente imputabile alla variazione del modello di assegnazione del codice triage, mentre l’andamento dei mesi successivi è sicuramente influenzato dalla pandemia. Nella prima ondata la riduzione degli accessi con codice minore è del 54%, durante la fase intermedia le due curve si ri-allineano e nella seconda ondata si ha un calo del 33%, anche se la riduzione diventa più pesante nella seconda settimana di novembre (-46%) per chiudere l’anno con -39%.

Figura 4. Andamento accessi in Pronto Soccorso per codici minori (numero assoluto e variazione percentuale), confronto settimanale anno 2020 verso la media 2019-2018, Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Per i codici 1/rosso si osserva una riduzione del 33% nel 2020 rispetto al biennio precedente. Questo risultato è in parte dovuto al processo di ridistribuzione dei codici triage in seguito all’applicazione del nuovo modello di PS, infatti già nella fase pre-pandemica di ha una riduzione del numero di accessi del 25%, che si intensifica nella prima ondata (-49%) e scende poi al 31%, mantenendosi stabile tra la fase intermedia e la seconda ondata.

Per quali patologie ci si è recati in Pronto soccorso?

La composizione delle patologie per le quali si è acceduto ai pronti soccorso toscani nel corso del 2020 è sostanzialmente rimasto invaiato rispetto agli anni 2018/19. Nella tabella 2 sono riportate le percentuali di variazione tra il numero di accessi 2020 e quelli del biennio precedente, per le singole fasi pandemiche e per l’intero anno. La tabella è divisa in due parti, nella prima sono rappresentate le diagnosi di chiusura delle schede di PS per tre patologie tempo dipendenti (ictus, infarto e trauma) e nella seconda parte i problemi di presentazione, ovvero le cause di accesso attribuite in fase di triage ai pazienti. Questi ultimi rappresentano, per ciascuno dei tre anni a confronto, l’80% dell’attività erogata e sono riportati in ordine decrescente di frequenza.

Tabella 2. Variazioni percentuali per patologia degli accessi 2020 versus media 2018/19 per fase epidemica e area geografica

NOTA: Codici ICD 9 CM di diagnosi principale: trauma da 799.x a960.x; ictus 430.x-434.x e 436.x (esclusi TIA, cod. 435); infarto miocardico acuto 410.x

Tra le patologie tempo-dipendenti, il trauma ha subito una riduzione di accessi maggiore, sia nel corso del 2020 (-33%) che nelle singole fasi pandemiche, raggiungendo -61% nella prima ondata e -43% nella seconda.

Tra i problemi di presentazione al PS che hanno subito una maggior riduzione di casistica, vi sono: le manifestazioni cutanee (-46%), altri sintomi o disturbi (-44%), sintomi o disturbi otorinolaringoiatrici (-40%), dolore addominale (-37%) e traumi degli arti (-36%).

Un dato, non presente in tabella, ed in controtendenza rispetto agli altri, è rappresentato dall’incremento del 162% di accessi per accertamenti medico legali (2.675 accessi annui per 2018/19), probabilmente attribuibile all’esecuzione di tamponi covid.

Come si è modificato l’esito in Pronto soccorso?

Nel 2020 si registra un incremento di quasi 21% degli accessi a cui segue un ricovero o un periodo di osservazione breve intensiva (OBI), raggiungendo nella prima fase pandemica il 66% e nella seconda il 39%, con punte di rialzo del 100% a fine marzo e 60% a metà novembre (figura 5). Risultano significative le variazioni nelle sole ondate pandemiche, tra la seconda settimana di marzo e l’ultima di aprile e tra l’ultima settimana di ottobre e l’ultima di novembre.

La casistica ricoverata o inviata ad OBI rappresenta circa il 17% degli accessi PS e l’incremento registrato nel 2020 risulta imputabile in realtà al fenomeno di riduzione generale degli accessi. Infatti, guardando il numero assoluto dei casi ricoverati o inviati ad OBI si evince una loro riduzione del 21% passando da più di 263.000 casi del biennio a 207.000 del 2020.

Figura 5. Percentuale di ricoverati o ammessi in OBI (percentuale e variazione percentuale), confronto settimanale anno 2020 verso la media 2019-2018, regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Per quanto riguarda la percentuale di abbandoni del PS prima, durante la visita o come dimissione volontaria (3-4% degli accessi PS), risulta una riduzione del 4,7% per l’intero anno, non significativa, dovuta essenzialmente agli scostamenti registrati nei due periodo pandemici (-28% nella prima ondata e -20% nella seconda). È interessante notare che questo fenomeno non si annulla, ma al massimo è arrivato quasi a dimezzarsi nelle settimane tra il 23/03 e il 4/4.

I decessi sono aumentati di circa 300 casi nel 2020 rispetto al biennio precedente (+14%), passando da circa 2.330 a 2.650: questo ha comportato un incremento dell’indicatore decessi per 1.000 accessi da 1,6‰ a 2,7‰ (+ 75%). Nel periodo pre-pandemico si osservano delle lievi differenze tra i due trend 2020 e 2018/2019, dovute a variazioni casuali del fenomeno, dopodiché la linea del 2020 risulta sempre al di sopra del biennio precedente (figura 6). Nella prima ondata si ha un incremento del 202% e nella seconda ondata del 137%. Gli scostamenti tra i due andamenti risultano significativi solo durante le fasi pandemiche: per quasi tutta la prima ondata, a partire da metà marzo, dove si registra un pico di incremento del 320% nella terza settimana di marzo (16/03); nelle prime 3 settimane di novembre (dal 2 al 22/11) con un picco di crescita del 221% nella seconda settimana di novembre.

Figura 6. Decessi in Pronto Soccorso per 1.000 accessi (numero assoluto e variazione percentuale), confronto settimanale anno 2020 verso la media 2019-2018, Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Conclusioni

Dai dati emerge una relazione tra i periodi pandemici e gli effetti diretti delle misure di contrasto alla diffusione dei contagi, quali l’indicazione ai cittadini di limitare per quanto possibile l’accesso ai Pronti soccorso, l’applicazione di periodi di lockdown , e gli effetti indiretti legati al timore di contagio. L’ondata più critica in termini di nuovi casi, ospedalizzazioni e letalità è sicuramente la prima ed è quella in cui si evince una riduzione maggiore degli accessi in PS (-62%). Con la ripresa poi dei contagi a fine settembre 2020 si osserva nuovamente il calo degli accessi. Questo scenario è confermato anche in altre realtà nazionali ^{[1, 3, 4]}. Le stesse variazioni riscontrate all’interno delle singole Aree vaste portano a confermare questa relazione causa effetto.

La casistica trattata durante le due fasi pandemiche sembra essere più critica rispetto a quella del biennio precedente, ce lo indicano l’incremento della proporzione dei casi ricoverati o inviati ad osservazione breve intensiva, anche se in termini assoluti il fenomeno risulta stabile nei due periodi a confronto, l’incremento dei decessi in PS e la riduzione degli abbandoni (dato non significativo). La diminuzione dei codici 1 (/rosso) al triage (-33%), anche se non comporta alcuna variazione sul peso relativo di tale casistica sul totale degli accessi (1,7% nel 2020 e nel biennio precedente), sembra però contrastare con l’ipotesi di maggior criticità dei pazienti. Lo studio di Bonetti et al. sulla provincia di Bolzano ^[4] mostra anch’esso una riduzione dei codici rossi nel 2020 rispetto al biennio precedente, ma contestualmente presenta un lieve incremento della quota di casistica nel 2020. Va ricordato però che la Toscana, proprio negli anni in studio, è coinvolta nel processo di revisione del sistema di codifica del triage, rendendo così difficile l’analisi e l’interpretazione della sua evoluzione.

Guardando la riduzione dei codici minori di triage (-54% nella I ondata e -33% nella II ondata) si potrebbe dedurre che vi sia stata una diminuzione della quota degli accessi inappropriati. Questa ipotesì è rafforzata dalla presenza forte riduzione degli accessi dei bambini e negli anziani.

Resta da studiare e comprendere alcuni aspetti:

• Se vi è stata una reale riduzione degli accessi impropri, come mantenere almeno in parte tale risultato?
• Le riduzioni osservate per le patologie non differibili, nascondono in realtà dei mancati accessi? Quali effetti sulla mortalità della popolazione per cause specifiche?
• Quali sono gli effetti in termini di salute a medio/lungo termine per i pazienti che si sono rivolti al sistema sanitario? Alcuni risultati parziali sulla capacità degli ospedali toscani di mantenere gli stessi livelli di efficienza, in termini di tempestività e esiti a breve termine, dei periodi pre-pandemici sono già stati prodotti, ma non è ancora chiaro se vi siano stati dei ritardi di presentazione dei pazienti e le relative conseguenze in termini di salute.

A cura di:
Valeria Di Fabrizio, Claudia Szasz, Fabrizio Gemmi - ARS Toscana