8/5/2020
In seguito all’epidemia da Covid-19 il Sistema sanitario nazionale ha dovuto affrontare un aumento delle richieste di servizi in emergenza e terapia intensiva tale da tale da far presupporre il superamento delle proprie capacità.

I servizi di pronto soccorso e accettazione svolgono un ruolo fondamentale nella gestione degli accessi dei potenziali casi di COVID 19, assicurando, con percorsi dedicati, il triage appropriato e l’isolamento dei sospetti. La necessità di fornire risposte rapide attraverso i servizi di pronto soccorso ha costretto gli ospedali a modificare il proprio assetto, soprattutto attraverso la ristrutturazione dei percorsi in emergenza, la ridefinizione delle procedure di triage e la ridistribuzione del personale sanitario (Gagliano 2020)^[1] .

Nella Regione Lazio nel corso del primo trimestre 2020 gli accessi al Pronto soccorso (PS) sono diminuiti del 21,5% rispetto allo stesso periodo del 2019. Lo scostamento tra i due periodi inizia il 24 febbraio e durante le settimane successive si raggiunge la punta di -73%, passando così da circa 4.500 accessi giornalieri a 1.000 a partire dalla terza settimana di marzo^[2].

I dati toscani
Nei primi tre mesi del 2020 risultano 294.738 accessi ai Pronto soccorso toscani, mentre nello stesso periodo del 2019 si osservavano 378.518 accessi, registrando così una riduzione del 22,1% nel trimestre. Dal confronto tra gli accessi settimanali dei due periodi si evincono i primi scostamenti a partire dalla ottava settimana, che diventano più importanti con la nona, ovvero dall’ultima settimana di febbraio (-26,4% nel 2020).

Questo scenario si presenta dopo pochi giorni dal primo caso di trasmissione secondaria del virus Sars-Cov-2 in Italia, nella settimana in cui si registrano i primi due casi toscani e in cui viene diffuso il divieto di accesso e allontanamento nei comuni dove sono presenti focolai e la sospensione di manifestazioni ed eventi (decreto legge 23 febbraio). Dalla settimana successiva, la decima, gli accessi subiscono un’ulteriore riduzione (-49,4%), fino a superare la riduzione del 65% nelle ultime tre settimane di marzo rispetto all’anno precedente. Il numero medio di accessi giornalieri in queste quattro settimane passa da circa 4.400 del 2019 a 1.870 del 2020. La figura 1 sotto mostra l’andamento settimanale del numero assoluto di accessi regionali in pronto soccorso nei due periodi a confronto. Per il 2020 si passa da poco più di 28.000 accessi della prima settimana dell’anno a 8.400 dell’ultima.

Figura 1. Andamento accessi (numero assoluto) in Pronto soccorso Regione Toscana,  primo trimestre 2019-2020. Fonte: ARS, flusso RFC 106.


Il fenomeno di riduzione degli accessi si presenta a livello delle tre Aree vaste, dove il calo rispetto al 2019 è più marcato nelle aree Nord-ovest e Sud-est a partire dalla decima settimana, rispetto all’area vasta Centro. Quest’ultima Area vasta resta comunque quella con il maggior numero di accessi (40% del totale regionale) ed è l’area con il tasso di accesso al PS più basso, pari a 32,9 per 100 residenti, contro il 36,2 della Nord-ovest e 41,7 della Sud-est (tassi standard 2018).

Nell’ultima settimana di febbraio sono state diffuse alla cittadinanza istruzioni sui comportamenti da tenere per contrastare la diffusione dell’infezione: una di queste  riguardava la necessità di contattare il medico di medicina generale o i numeri telefonici dedicati in caso di febbre con sintomi respiratori, evitando di recarsi al Pronto soccorso (vedi infografica GRC/ARS comportamenti cittadini). 

Nel 2020, con il calo degli accessi si registra anche una diminuzione degli arrivi in PS con i mezzi di soccorso del 118. Lo scostamento tra i due trimestri a confronto emerge dalla nona settimana: -11,2% rispetto alla stessa settimana del 2019; -25,5% nella successiva, per giungere poi a variazioni percentuali superiori al -30% nelle ultime tre. La diminuzione di accessi fa sì che la percentuale della casistica che giunge in PS mediante il 118 aumenti notevolmente: si passa infatti da poco più del 26% degli anni 2018 e 2019 ad oltre il 50% delle ultime tre settimane di marzo. Questo dato, se corredato di altre informazioni, può costituire spunti di riflessione su una maggiore appropriatezza delle presentazioni al PS.

Non è possibile a oggi fare una riflessione sulla differente casistica per codice triage nei due periodi, poiché il 2019 è stato un anno di transizione per quasi tutti i PS, verso il nuovo modello di Pronto soccorso che prevede un triage non più basato sui codici colore ma su codici numerici (da 1 a 5), i quali, a differenza della precedente metodica prevedono una valutazione combinata della complessità del paziente, del suo bisogno assistenziale e del rischio evolutivo. I due sistemi di codifica, basandosi su principi differenti, non trovano corrispondenza tra loro, fatta eccezione del codice triage "rosso" ed il "codice 1 – Emergenza": tuttavia, anche per questo livello di priorità si osserva un calo generale in tutto il trimestre 2020: -25,8% a gennaio, -29,2% a febbraio e -49,2% a marzo.

La riduzione degli accessi era attesa come conseguenza della pandemia, sia come effetto oggettivo dovuto alla diminuzione di certe patologie e alle restrizioni all’accesso ai presidi sanitari, sia come effetto psicologico dovuto al timore del contagio.

Vi sono però delle patologie acute che necessitano di un trattamento tempestivo nel momento in cui si manifestano e per le quali il setting del PS rappresenta la porta di accesso al trattamento o il luogo di trattamento. La presenza di una pandemia non dovrebbe modificare il loro quadro epidemiologico.
Ci riferiamo a patologie quali l’ictus o l’infarto. Ciò non vale per le patologie traumatiche, originate prevalentemente da incidenti stradali, incidenti in ambito lavorativo e sportivo, ambienti che hanno subito un netto stop dalla seconda metà di marzo con l’avvio del lockdown.

Nel grafico sotto è riportato il confronto tra il primo trimestre 2019 e 2020 della casistica settimanale per trauma. Nell’intero periodo si ha una riduzione del 26% dei casi traumatologici^[3] in PS, passando da 93.847 a 69.390 accessi. Tale riduzione si concentra nella seconda metà del trimestre in studio mostrando una rapida decrescita: da -7% nella settima settimana si passa a -49,9% nella decima, -70,1% nella undicesima, fino ad arrivare quasi a -80% nelle ultime due settimane. Passando così da 6.800 traumi del 2019 a 1.480 del 2020, ovvero da circa 900 accessi giornalieri a poco più di 200 in tutta la regione.

Figura 2. Andamento accessi in PS Regione Toscana per trauma (casistica settimanale), primo trimestre 2019-2020. Fonte: ARS, flusso RFC 106.


Nel confronto tra i due anni le tre Aree vaste mostrano trend di variazioni sovrapponibili. Vi sono però delle peculiarità delle singole Aree, che in generale si differenziano tra loro per la numerosità della casistica, dovuta a differenti caratteristiche di popolazione e territoriali. Lo studio dell’andamento settimanale della casistica nel 2020 mostra per l’Area vasta Centro il trend in calo con una settimana di anticipo rispetto alle altre (7° settimana), e conferma il drastico calo a partire dalla decima settimana per tutte le Aree: dati riportati nella figura 3.

Figura 3. Trend settimanali accessi in PS per Area vasta, primo trimestre 2020. Fonte: ARS, flusso RFC 106.


In questa analisi sono stati incluse tutte le tipologie di trauma e di qualsiasi gravità, si possono però fornire delle indicazioni sulla gravità analizzando dei proxy di questa. Circa l’89% della casistica è rappresentata da pazienti che concludono il loro percorso in PS con l’invio al domicilio, nel 2020 questi si riducono di circa 21.000 accessi, rispetto agli 83.000 del primo trimestre del 2019.

L’altra informazione che normalmente ci fornisce una indicazione di gravità, oltre all’esito, è il codice triage, ma come accennato sopra possiamo per ora fare confronti affidabili tra i due anni solo per il solo "codice rosso" / "codice 1 - Emergenza", per il quale si evince un calo del 52% nel 2020, passando da 773 casi del 2019 a 370 del 2020. Limitando l’analisi ai soli PS che già nel 2019 utilizzavano a pieno la nuova codifica di triage (AOU Careggi ed i PS di Prato ed Empoli) emerge un calo di casistica per tutti i codici di triage, in particolare -40% per il codice 1 (da 165 casi a 91) e -30% dei dodici minori cioè dei codici 4 e 5 (da 10.831 casi a 7589).

Ulteriori approfondimenti sono necessari per individuare e studiare in modo più preciso il comportamento dei traumi maggiori. Parallelamente resta da verificare e comprendere se vi sia stata una riduzione di accessi anche per le gravi patologie cardiovascolari. Recentissime pubblicazioni italiane^[3] ed internazionali^[4] dichiarano un calo di casistica supponendo un icremento di mortalità per tali cause. 


Valeria Di Farizio, Claudia Szasz, Alessandro Rosselli - ARS Toscana